Par Dr Erold JOSEPH
« Le traitement des maladies, bien qu’il constitue un aspect fondamental de la santé, n’est en réalité qu’un des nombreux facteurs mis en relief par l’étude des causes sous-jacentes à la maladie et au décès. »
Marc Lalonde, ancien Ministre de la Santé, Canada
Nous avons montré, dans un précédent article, que le décès de Gabo, 14 ans, emporté par le choléra, élève de 9ème Année Fondamentale de l’école « Santé Zéro », était en fait, imputable à une pluralité de facteurs d’ordre médico-sanitaire, comportemental, environnemental, social, culturel, économique et politique Nous démontrerons au fil du temps, à travers les publications successives, qu’il est lié au fond, à une compréhension erronée de la santé, de l’éducation, de la politique et… de la vie.
L’histoire du petit Gabo fait partie de la réalité quotidienne des « pays dits en voie de développement ». Elle illustre la complexité du « phénomène santé » et agite un débat à la fois ancien et actuel, dépassé et pourtant hautement pertinent, entre deux conceptions diamétralement opposées de la santé. Il s’agit des paradigmes « biomédical ou biomécanique” et « biosocial ou holistique ».
La pensée biomédicale
Pour les tenants purs et durs du paradigme biomédical, le décès est dû au Vibrio Cholérae, seul et unique responsable, mais sans exclure des facteurs favorisants. Si Gabo avait pu parvenir au centre pour une prise en charge adéquate, il eût été effectivement sauvé.
Conformément à cette vision, pour résoudre les problèmes de santé d’une population, il faut:
des laboratoires et des équipements en quantité et en qualité pouvant réaliser les examens les plus sophistiqués
un grand nombre d’hôpitaux, de cliniques et de centres de santé fonctionnels
un personnel de santé compétent (médecins, infirmières, auxiliaires, techniciens de labo..). Il devrait être en nombre suffisant et bien réparti à travers le territoire en fonction des besoins et de la densité de la population.
des médicaments et matériels de soin en quantité suffisante.
une bonne organisation de ce système
Pour utiliser le jargon technique de la santé publique, il conviendrait de développer et/ou de renforcer uniquement le « système de soins » communément appelé médecine. Telle est l’approche préconisée par les tenants de la pensée biomédicale. Elle correspond non seulement à l’opinion du commun des mortels, mais aussi de la majorité de nos thérapeutes, pour lesquels santé et médecine sont équivalentes. Cette pensée biomécanique est lourde du poids des grandes découvertes scientifiques et médicales des XIXème et XXème siècles. Nous faisons allusion essentiellement à la pasteurisation, la découverte des microbes, des antibiotiques, à la vaccination. etc. Elle s’est incrustée profondément dans l’inconscient collectif à la manière d’une suggestion hypnotique, effaçant les autres aspects du tableau. Elle considère l’être humain comme une simple machine biologique dont seul le médecin (le mécanicien) peut prévenir ou réparer les pannes. Ces pannes auraient une cause unique qu’il convient de découvrir, afin de rendre à la machine sa fonctionnalité. Ce système de pensée a trouvé dans le Dr Lewis Thomas son meilleur porte-parole. Il écrivait en 1977:
“Pour chaque maladie, il y a un mécanisme causal qui est unique et central et qui domine tout le reste. Si vous cherchez un traitement ou une prévention efficace, il faut d’abord trouver ce mécanisme et commencer par là…..Cette approche a réussi de manière spectaculaire pour les maladies infectieuses et elle réussit aujourd’hui pour d’autres problèmes importants.”
Et le Dr Lewis de prophétiser:
“Je crois que l’on découvrira un jour que le cancer est le résultat d’un seul mauvais interrupteur, quelque part dans les profondeurs de la cellule.”
Les limites de la pensée biomédicale
Mais revenons à notre exemple de départ. Les tenants du modèle biomédical refusent de remonter la chaine causale et s’arrêtent obstinément à la première question. Une fois l’agent pathogène détecté, le malade guéri, toute autre interrogation est mise en veilleuse. Il s’avère certes important, selon l’approche scientifique, de trouver la cause directe afin de l’éliminer. Mais, en ce qui concerne Gabo, cet agent n’a été mis en évidence qu’après le décès, dû en grande partie à un manque d’organisation du système de soin.. Dans les cas de choléra, de diarrhée infantile, la recherche du microbe s’avère même superflue : la présomption suffit, en contexte endémique. Il s’agit de réhydrater très rapidement, sans se soucier du tueur, car c’est la déshydratation qui emporte le patient. Le temps de mettre la main au collet du coupable et de le déférer devant la Justice, la victime meurt. Il en va de même pour les grandes urgences, douleurs ou souffrances où il s’agit souvent, au départ, moins de guérir que de maintenir en vie ou de soulager tout bonnement. Mais, une fois détectée la cause directe du mal, il convient d’aller en amont, à la recherche des racines, en vue de la « prévention dite primaire »
Le premier problème du paradigme biomédical, c’est que les facteurs sous-jacents, non médicaux de la santé et de la maladie ne sont point pris en compte. Seules importent quelques actions préventives, comme la vaccination, relevant directement du système de soins (prévention secondaire). Ce modèle gravite donc uniquement autour de l’individu et fait abstraction du contexte social et environnemental. Ceci justifie la déclaration de Monique Begin, ex Ministre de la Santé au Canada :
« A quoi cela sert-il de traiter les personnes malades pour les renvoyer vivre dans les mêmes conditions qui les ont rendues malades? »
Le deuxième problème de ce paradigme est relatif à la fois à l’efficacité et au financement. Si au lieu d’améliorer leurs conditions de vie, l’on devait attendre que les gens tombent malades afin de les soigner, même les pays les plus riches, dotés de la médecine de pointe la mieux organisée, seraient dépassés. L’espèce humaine n’existerait probablement plus. Le système de soins engloutissant beaucoup de fonds, même les nations les plus avancées seraient à court de moyens. D’où deux questions essentielles pour les « pays dits en voie développement » et Haiti plus spécifiquement :
Doit-on injecter les maigres et insuffisantes ressources de l’État dans un système quasi inexistant, sans le réformer ou le créer préalablement ?
Par quel mécanisme trouver ces fonds (assurance médicale, mutuelle de santé..) ?
La pensée biosociale ou holistique
Dès 1854, lors de l’épidémie de choléra qui décima la population de Londres, le Dr John Snow effectua une analyse statistique et populationnelle rigoureuse des cas de mortalité et de morbidité. Il a alors conclu que la maladie était liée à la contamination de la pompe à eau de Broad Street par les matières fécales entreposées dans le voisinage et qui étaient aussi régulièrement jetées dans le fleuve « la Tamise ». Il démontra, de la sorte, le rôle important de l’environnement dans le déterminisme des maladies. Épidémiologiste avant la lettre, il a ainsi mis à mal la « théorie des miasmes », véritable dogme médical qui expliquait les pathologies, notamment la peste et le choléra, par l’inhalation de mauvaises odeurs ou miasmes. Filippo Pacini, médecin anatomo-pathologiste italien, établit, durant la même année 1854, la relation entre la maladie et le germe appelé « corpuscule de Pacini » qu’il avait mis en évidence plus d’une décennie auparavant. Malheureusement, le corps médical n’admettait pas encore la théorie microbienne. Il faudra attendre Louis Pasteur en 1883, pour confirmer la découverte de Pacini.
Toutefois, la paternité du paradigme biosocial doit être imputée au gouvernement canadien de Pierre Trudeau, et plus précisément à son « Ministre de la Santé et du Bien-être social » de l’époque : l’avocat Marc Lalonde. Dans un document publié en 1974 et intitulé « Nouvelle perspective de la santé des Canadiens », ce dernier soutient que, malgré l’emphase mise sur le système des soins et les résultats considérables obtenus dans ce domaine, la demande thérapeutique devenait de plus en forte, alors que la médecine organisée s’avère très dispendieuse. La meilleure formule consiste donc à de ne pas tomber malade autant que possible. D’où, conclut-il, la décision d’accorder désormais, une attention égale à tous les facteurs qui influencent la santé, notamment ceux relatifs à la prévention. Il réunit ainsi tous les déterminants de la santé en quatre grands groupes par ordre décroissant d’importance :
la biologie humaine (l’organisme)
l’environnement ( physique, économique et social )
les habitudes de vie (comportements et nutrition y compris)
l’organisation des soins de santé
Dans une entrevue réalisée ultérieurement en 2014, soit 40 ans plus tard, il souligne qu’aujourd’hui, il accorderait la prééminence à l’environnement au sens large en lieu et place de la biologie..
La publication du « Rapport Lalonde » représente une révolution majeure de la santé publique. Vers la même époque, un groupe de médecins, d’hygiénistes, de statisticiens, d’éducateurs, de chercheurs en sciences sociales, soutiennent que la médecine n’est point la principale responsable des progrès observés dans l’humanité, en termes d’augmentation de la longévité et de diminution de la mortalité infantile et de la morbidité générale .Ces progrès, affirment-ils, sont le fruit, non des découvertes médicales, mais de l’amélioration des conditions de vie et des mesures d’hygiène publique prises par les réformateurs du siècle dernier : les hygiénistes Le taux de mortalité par maladie infectieuse avait, disent-ils, déjà commencé à chuter bien avant la découverte de la vaccination et des premiers antibiotiques, tel que le démontre d’ailleurs le Dr Thomas Mc Keown deuxième pionnier de l’épidémiologie moderne après John Snow. Allant plus loin, ces chercheurs accusent le système médical, d’avoir, sous prétexte de sauver les vies, établi, via la division du travail sanitaire, un véritable appareil de contrôle social dont l’efficacité thérapeutique est contestable. Parmi les autres promoteurs de cette pensée nouvelle, citons : le Dr Thomas Neumann, René Dubos, Irving Zola, E.Richard Brown, Ivan Illich etc..
La pensée biosociale a influencé considérablement les différentes réunions et déclarations ultérieures de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), comme la « réunion d’Alma Ata » en 1978 sur les soins de santé primaires, la « Stratégie Mondiale de la Santé pour tous d’ici l’an 2000 (1981) » et surtout la « Charte d’Ottawa de 1986 pour la promotion de la santé » qui est une adoption officielle de la vision sanitaire holistique.
Et pourtant, en dépit des évidences et des faits, en dépit des belles déclarations, des nombreuses rencontres internationales subséquentes, le paradigme biomédical reste et demeure encore la pensée dominante dans le monde, et même au Canada. Nous en verrons les raisons et les conséquences dans un prochain article…..